結核療養休暇(更新)願
結核療養のため上記のとおり特に休暇(更新)賜りたく診断書を添えてお願いします。
(元号) 年 月 日
所属課
職 氏名 印
(元号) 年 月 日生
任命権者 殿
記
所要事項 |
記載事項 |
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病名 |
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発病年月日 |
(元号) 年 月 日 |
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経過 |
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現症 |
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現在までに受けた休暇の期間 |
自(元号) 年 月 日 至(元号) 年 月 日 |
( ケ月間) |
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今回受けようとする休職の期間 |
自(元号) 年 月 日 至(元号) 年 月 日 |
( ケ月間) |
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療養の場所 |
県 |
市 町 郡 村 |
番地 |
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病院(自宅) 保養所 |
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所属長の意見 |
職 氏名 印 |
出務願
結核療養のため療養中のところ別紙病症経過の診断書のとおり快復し、(元号) 年 月 日から出務したいので出務命令を賜りたくお願いします。
(元号) 年 月 日
職 氏名 印
任命権者 殿
診断書
職 氏名 男女
(元号) 年 月 日生
病名 |
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療養休暇期間 |
自(元号) 年 月 日 至(元号) 年 月 日 |
年 月 |
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病状 |
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休職開始当時 |
現状 |
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・レントゲン検査 説明
・聴打診
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・かくたん検査 塗抹法 +− 判明すれば ガフキー 号 培養法 +− 判明すれば コロニー 個 ・赤血球沈降速度 1時間値 粍 2時間値 粍 ・栄養 優良 不良 ・体重 瓩 |
・レントゲン検査 説明
・聴打診
|
・かくたん検査 塗抹法 +− 判明すれば ガフキー 号 培養法 +− 判明すれば コロニー 個 ・赤血球沈降速度 1時間値 粍 2時間値 粍 ・栄養 優良 不良 ・体重 瓩 |
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療養休暇(職)中の病状経過 |
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期日 |
療養場所 |
病状 |
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(元号) 年 月 日 (休暇(職)開始当時) |
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(元号) 年 月 日 (出務する日前3ケ月当時) |
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(元号) 年 月 日 (現在) |
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執務上 |
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上記のとおり診断します。
(元号) 年 月 日
病院(療養所等)所在地
名称
主治医 印
(注) この診断書を提出する際にはレントゲン写真(最終診断によるもの)を1枚添付するものとする。ただしレントゲン写真は審査後返戻する。