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関係機関名
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連絡先(電話番号)
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FAX
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筑紫医師会(昼・夜)
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923―1331
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929―4308
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筑紫保健所(昼・夜)
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513―5581
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513―5598
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救急告示病院(2次病院)
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1 福岡徳洲会病院
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573―6622
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573―1733
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2 済生会二日市病院
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923―1551
|
924―5210
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3 福岡大学筑紫病院
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572―0343
|
928―3890
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4 秦病院
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501―1111
|
582―7738
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5 原病院
|
581―1631
|
582―7778
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6 諸岡整形外科
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952―8888
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952―8974
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救命救急センター(3次病院)
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1 福岡大学病院
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801―1011
|
862―8200
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2 済生会福岡病院
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771―8151
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716―0185
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その他の病院
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1 自衛隊福岡病院
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581―0431
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・現場本部看板 ・広報板 ・照明器具 ・拡声器 ・テント ・折りたたみ椅子 ・長机 ・水(ポリバケツ) ・携帯無線機 ・傷病者記録表 ・関係図面 ・警戒ロープ ・警戒テープ ・その他必要な資機材
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・応急救護所看板 ・エアーテント ・折りたたみ椅子 ・長机 ・簡易応急処置用ベッド ・水(ポリバケツ) ・携帯無線機 ・応急処置用器材 ・トリアージタッグ ・傷病者記録表 ・防水シート ・保温用毛布 ・照明器具 ・警戒ロープ ・その他必要な資機材
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傷病者記録表
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No. |
氏名 |
年齢 (推定) |
性別 |
程度 (分類班判定記入) |
住所 |
職業 |
搬送先 |
搬送救急隊 |
搬送開始時刻 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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( ) |
男・女 |
重 中 軽 死 |
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備考 1 推定年齢は( )書きすること。
2 傷病程度はトリアージタッグ表示によること。
特異救急事故等速報
月 日( ) 時 分現在
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発生場所 |
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発生日時 (覚知日時) |
月 日 時 分 ( 月 日 時 分 ) |
覚知方法 |
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事故の概要 |
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死傷者 |
死者(性別) 男性 人 女性 人 計 人 |
負傷者等 人( 人)
重症 人( 人) 中等症 人( 人) 軽症 人( 人) |
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不明 人 |
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救助活動の要否 |
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要救護者数 (見込) |
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救助人員 |
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救急・救助活動の状況 |
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災害対策本部等の設置状況 |
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その他参考事項 |
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(注) 1 負傷者等欄の( )書きは、救急隊による搬送人員を内書きで記入すること。
2 第一報については、原則として、覚知後30分以内で可能な限り早く、わかる範囲で記載して報告すること。(確認がとれない事項については、確認が取れない旨(「未確認」等)を記入して報告すれば足りること。)
年 月 日
消防長 様
消防署長
特異救急事故等出動報告書
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発生場所 |
年 月 日( ) 時 分頃 |
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覚知時刻 |
年 月 日( ) 時 分 |
覚知方法 |
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発生場所 (地名・名称・氏名等) |
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出動状況 |
所属分隊名 |
人員 |
出動時分 |
到着時分 |
署所から現場までの距離 |
搬送先医療機関名 |
現場から医療機関までの距離 |
搬送人員 |
帰署時分 |
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人 |
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km |
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km |
人 |
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人 |
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km |
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km |
人 |
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人 |
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km |
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km |
人 |
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人 |
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km |
|
km |
人 |
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人 |
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km |
|
km |
人 |
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人 |
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km |
|
km |
人 |
|
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人 |
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km |
|
km |
人 |
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人 |
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km |
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km |
人 |
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|
人 |
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km |
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km |
人 |
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|||
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|
人 |
|
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km |
|
km |
人 |
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|
人 |
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km |
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km |
人 |
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事故概要 |
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救護状況集計表
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区分 |
計 |
死者 |
重症 |
中等症 |
軽症 |
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傷病者 |
性別 |
計 |
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男 |
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女 |
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日本人 |
一般人 |
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消防職員 |
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消防団員 |
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外国人 |
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処理状況 |
計 |
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消防機関 |
小計 |
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病院搬送 |
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現場処理 |
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その他機関 |
小計 |
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病院搬送 |
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現場処理 |
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物件の被害状況 |
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備考 |
(1) 集計日時 日 時 分現在 |
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他機関活動概要
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機関名 |
到着時分 |
引揚時分 |
出動車両 |
出動人員 |
活動概要 |
その他 |
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