筑紫野太宰府消防組合消防本部救急業務規程

○筑紫野太宰府消防組合消防本部救急業務規程平成12年4月1日訓令第3号第1章　通則 (目的) 第1条　この規程は、消防法(昭和23年法律第186号。以下「法」という。)及び筑紫野太宰府消防組合救急業務等に関する条例(昭和48年条例第9号。以下「条例」という。)に定める救急業務の実施に関し、救急業務の円滑な執行を図るために必要な事項を定めるものとする。 (救急業務の執行) 第2条　救急業務を行うため、消防署、出張所に救急隊を置く。 2　消防署長(以下「署長」という。)は、事故の状況により特に必要と認めるときは、救急隊以外の消防隊に救急業務を行わせることができる。 (救急隊の出動区域) 第3条　救急隊の出動区域は、消防長が定める。ただし、福岡都市圏市町村消防相互応援協定及び隣接市町村応援計画等(以下「応援協定」という。)に基づく管外出動の場合は、この限りでない。 (救急隊の編成) 第4条　救急隊は、救急自動車1台並びに救急隊長又は救急分隊長、救急員及び機関員(以下「救急隊員」という。)の3人以上で編成する。 2　救急隊長は消防司令又は消防司令補、救急分隊長は消防士長の階級にある者をもつて充てる。ただし、署長が必要と認めるときは、消防副士長の階級にある者を選任することができる。 3　救急隊の配置は、消防長が定める。 (平19訓令1・一部改正) (隊長等の職務) 第5条　救急隊長又は救急分隊長は、上司の命を受け、救急隊員を指揮監督し救急業務を円滑に行うよう努めなければならない。 (救急隊の任命) 第6条　救急隊員は、救急救命士(救急救命士法「平成3年法律第36号」第2条第2項に規定する救急救命士をいう。)の資格を有する消防職員及び消防法施行令(昭和36年政令第37号)第44条第3項に規定する消防職員のうちから署長が任命する。 2　署長は、救急隊員に事故あるときはその代行者を、前項に準じてあらかじめ指定しておかなければならない。 (救急隊員の教育訓練) 第7条　署長は、救急隊員に対し、救急業務を行うために必要な学術及び技能を習得させるため、常に教育訓練を行うよう努めなければならない。 2　署長は、特異救急事故等に対する訓練を年1回以上実施しなければならない。 (平18訓令3・一部改正) (救急隊員の服装) 第8条　救急隊員が、救急業務に従事するときは、消防吏員服制準則(昭和63年6月1日消防庁告示第2号)の基準に定める救急標準服(救急服・救急帽・短靴)又は白衣を着用すること。ただし、救急隊長又は救急分隊長が隊員の安全を確保する必要があると判断した時は救急帽に代えて保安帽を着用するものとする。 2　救急隊員が、雨(雪を含む。)中において救急業務に従事するときは、雨衣及び防寒着を着用することができるものとする。 (救急隊員の心得) 第9条　救急隊員は、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。 (1)　救急業務の特質性を自覚し、常に身体、着衣の清潔保持に留意すること。 (2)　傷病者の取扱いに当たつては、懇切丁寧を旨とし、傷病者にしゆう恥又は不快の念を抱かせないよう言動に注意すること。 (3)　業務上知り得た傷病者の秘密をみだりに漏らしてはならない。 (4)　応急処置に際し、過誤のないよう常に救急技術の錬磨に努めること。 (5)　救急資器材の保全に留意するとともに、その使用については、適正を期すること。第2章　救急活動 (出動) 第10条　救急隊の出動指令は、筑紫野太宰府消防組合消防本部消防活動基本規程(筑紫野太宰府消防組合消防本部訓令第1号)に定める救急出動区分による。 2　署長は、出動区域内の救急事故を認知したときは、前項の規定にかかわらず、当該事故の発生場所、傷病者の人数及び程度等を確認し、ただちに指令課に通報のうえ所属の救急隊を出動させることができる。 3　火災に伴う出動は、筑紫野太宰府消防組合消防本部消防活動基本規程に定める火災出動区分による。 (口頭指導) 第10条の2　消防長は、救急要請時に、指令室又は現場出動途上の救急自動車等から、救急現場付近にある者に、電話等により応急手当の協力を要請し、その方法を指導するように努めるものとする。 (平18訓令3・追加) (現場指揮) 第11条　現場における救急業務の指揮は、救急隊長又は救急分隊長(代行者を含む。)が行う。ただし、救急隊(第2条第2項に規定する消防隊を含む。)が2隊以上同一現場に出動する場合の指揮は、事故発生地の所轄署長が特に命ずる者又は先着救急隊の救急隊長又は救急分隊長が行う。 (傷病者の取扱) 第12条　救急隊員は、現場到着と同時に必要に応じて傷病者に応急処置を施し、管内の医療機関又は傷病者若しくはその関係者の希望する管内の医療機関へ搬送するものとする。ただし、管内に収容可能な医療機関又は適当な医療機関がない場合はこの限りではない。 2　救急隊員は、傷病者の傷病程度が軽症で搬送の必要がないと認めるときは、応急処置のみにとどめることができる。 3　救急隊員は、傷病者を搬送することが傷病の程度を悪化させ、又は生命に重大な影響を及ぼすと認めるときは、医師に診断を依頼し、その結果により行動するものとする。 (応急処置の基準) 第13条　救急隊員が行う応急処置については、救急隊員の行う応急処置等の基準(昭和53年7月消防庁告示第2号)によるものとする。 (搬送を拒んだ者の取扱) 第14条　救急隊員は、救急業務の実施に際し、傷病者又はその関係者が搬送を拒んだ場合は、これを搬送しないものとする。ただし、傷病者をそのまま放置しておくことがその生命や身体に重大な影響を及ぼすと認められる場合は、この限りではない。 2　救急隊長又は救急分隊長は、搬送を拒んだ傷病者に対して、必要があると認める場合は搬送辞退書(様式第1号)を作成するものとする。 (死亡者の取扱) 第15条　救急隊員は、傷病者が明らかに死亡している場合又は医師が死亡していると診断した場合は、これを搬送しないものとする。 (警察署長への通報) 第16条　救急隊長又は救急分隊長は、救急業務の実施に際し、傷病者の傷病の原因に犯罪の疑いがあると認めるときは、所轄警察署長へ通報し、又、食中毒あるいは劇毒物中毒の疑いがあると認めるときは、所轄警察署長及び所轄保健所長に通報するとともに現場保存又は証拠の保全に留意しなければならない。 2　救急隊長又は救急分隊長は、傷病者が救急現場及び搬送途中において死亡したときは、すみやかに所轄警察署長に通報するものとする。 (感染症患者の取扱) 第17条　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第6条に規定する一類感染症、二類感染症、指定感染症又は新感染症の適用を受ける感染症(以下「感染症」という。)患者について、特別の事由がある場合を除き原則として搬送しないものとする。 2　救急隊長又は救急分隊長は、感染症と疑われる傷病者を搬送した場合は、救急隊員及び救急自動車の汚染に留意し、直ちに所定の消毒を行いこの旨を署長に報告しなければならない。 3　署長は、前項の報告を受けたときは、当該傷病者に対する医師の診断結果を確認し、所要の措置を講じなければならない。なお、所要の措置については、筑紫野太宰府消防組合消防本部救急業務における救急隊員の感染防止対策実施要綱で別に定める。 (平26訓令2・一部改正) (行旅病者等の措置) 第18条　傷病者が行旅病者の場合は、すみやかに所轄警察署長並びに所轄の福祉事務所長に通報するものとする。 (要保護者の取扱) 第19条　署長は、生活保護法(昭和25年法律第144号)に定める被保護者又は要保護者と認められる傷病者を搬送した場合には、要保護者等搬送通知書(様式第2号)により所轄福祉事務所所長に通知するものとする。 (関係者の同乗) 第20条　救急隊員は、救急業務の実施に際し、傷病者の関係者又は警察官等が同乗を求めたときは、努めてこれに応じるものとする。ただし、救急車内での救急活動に支障があると判断した場合は、同乗させないことが出来る。 (傷病者の引渡し) 第21条　救急隊員は、傷病者を搬送し、医療機関に引渡した場合は、救急活動記録票(様式第3号)を、また心肺停止状態の傷病者を搬送し、引渡した場合は、これに加えてCPA傷病者活動記録・救命処置録(以下「救急救命処置録」という。)(様式第4号)を作成し、当該事実を確認する医師の署名又は捺印を受けるものとする。 (平18訓令3・平19訓令1・一部改正) (家族等への連絡) 第22条　救急隊員は、傷病者の傷病の状況により必要があると認めるときは、その者の家族、関係者等に対し、傷病の程度又は状況等を連絡するものとする。 (救急活動) 第23条　救急隊長又は救急分隊長は、救急活動に救助工作業務等が必要と認めるときは、救助隊等の出動を要請することができる。第3章　救急自動車の取り扱い (消毒) 第24条　署長は、第17条第2項のほか次の各号に定めるところにより、救急自動車及び積載品の消毒を行うものとする。 (1)　定期消毒　月1回 (2)　使用後消毒　毎使用後 2　前項の規定による消毒を効果的に行うため、署所に消毒資器材を備えるものとする。 (消毒の標示) 第25条　署長は、前条第1号による消毒をしたときは、その旨を消毒実施表(様式第5号)に記入し救急自動車の見易い位置に標示しておかなければならない。 (救急自動車の整備) 第26条　救急自動車の整備及び取り扱いについては、この規程に定めるもののほか、道路運送車両法(昭和26年法律第185号)第47条及び第48条に規定するところにより、救急自動車の整備を行わなければならない。第4章　報告・調査等 (救急報告) 第27条　救急隊長又は救急分隊長は、救急活動を終わり帰署したときは、すみやかに処理の概要を上司に報告するとともに救急出動報告書(様式第7号)に所要事項を記載し、署長に報告しなければならない。 (平19訓令1・一部改正) (救急月報) 第28条　署長は、毎月の救急業務処理状況を救急月報(様式第6号)により翌月5日までに消防長に報告しなければならない。 (特異な救急事故等の報告) 第29条　署長は、救急事故が次の各号のいずれかに該当する場合は、すみやかにその状況を消防長に報告するとともに事故発生の日から10日以内に救急即報(様式第8号)により消防長に報告しなければならない。 (1)　死者及び傷病者の合計が10人以上 (2)　死者5人以上 (3)　その他特異な事故 (救急救命処置録) 第30条　救急救命士の資格を有する救急隊員は、救急救命処置(救急救命士法第2条第1項に規定する救急救命処置をいう。以下同じ。)を行つたときは、遅滞なく次の各号に掲げる事項を救急救命処置録(様式第4号)に記載し、すみやかに署長に報告しなければならない。 (1)　救急救命処置を受けた者の住所、氏名、性別及び年齢 (2)　救急救命処置を行つた者の氏名 (3)　救急救命処置を行つた年月日 (4)　救急救命処置を受けた者の状況 (5)　救急救命処置の内容 (6)　指示を受けた医師の氏名及びその指示内容 2　署長は、前項の救急救命処置録を記載の日から5年間保存しなければならない。 (平19訓令1・一部改正) (救急調査) 第31条　署長は、地域又は場所を定め、当該地域又は場所に係わる次の各号に掲げる事項について、調査しなければならない。 (1)　地理及び交通の状況 (2)　医療機関の名称、位置、診療科目及びその他の必要事項 (3)　多数の傷病者が同時に発生するおそれのある対象物の名称、位置、構造及び進入口等 (4)　前各号に掲げるもののほか署長が必要と認める事項 2　署長は、管内病院実態調査表(様式第9号)を作成しなければならない。 (平19訓令1・一部改正) (搬送証明) 第32条　署長は、救急搬送業務に関する搬送の証明申請がなされた場合は、救急搬送証明書(様式第10号)を発行するものとする。 (平19訓令1・一部改正) (特異救急事故等発生時) 第33条　特異救急事故等が発生した場合の事故対策等については、消防長が別に定めるものとする。 (平18訓令3・一部改正) (応急手当の普及啓発) 第34条　消防長は、住民に対する応急手当の普及啓発活動を計画的に推進するよう努めるものとする。附　則 (施行期日) 1　この訓令は、平成12年4月1日から施行する。 (旧規程の廃止) 2　筑紫野太宰府消防組合消防本部救急業務規定(昭和58年9月1日訓令第1号)は、廃止する。附　則(平成18年4月28日訓令第3号) この訓令は、公布の日から施行する。附　則(平成19年2月19日訓令第1号) この訓令は、公布の日から施行する。附　則(平成26年8月22日訓令第2号) この訓令は、公布の日から施行する。様式第1号搬送辞退書　係副主任主任主査係長課長副署長署長　　　　　　　　　　筑紫野・太宰府消防署救急隊による医療機関への搬送を辞退します。　　辞退理由　　　・回復のため　　　　　　　　　・救急車以外の方法で医療機関に行くため　　　　　　　　　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 　　　　 (傷病者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　　歳　　　　　　　　　署名時間　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分　　　　　　　　　署名場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記のとおり署名します。　氏名　　　　　　　　　　印　続柄　　　　　　　　　※　傷病者の代理人が署名する場合は、傷病者との続柄を記入すること。様式第2号筑太消筑署第　　　　　号　年　　月　　日　　　　　市　福祉事務所長　　　　様消防署　　　　　　　署長　　　　　　　　　　　　 (公印省略)　　　　　　　要保護者等搬送通知書　　次の発生場所で要保護者等を収容し、医療機関等へ搬送したので通知します。発生日時　　　　　　　　　　年　　月　　日　　曜日　　時　　分頃発生場所　　　　　　　　　　市氏名　男・女年　　月　　日生　　歳本籍地　都道府県　市郡　現住所　都道府県　市郡　事故種別　概要　　傷病名　　　傷病程度 1　死亡　　2　重症　　3　中等症　　4　軽症搬送医療機関の名称病院医院所在地　担当医師名　電話　搬送責任者等警備第　　　　課　　　　　係　　　　　　　　　　　　印 TEL　　　　　　　　　　内線　　　番様式第3号 (平19訓令1・全改) 救急活動記録票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　A―1票〈救急隊保存用〉消防本部名　所属救急隊救急救命士有・無記載者氏名 Ⅰ・Ⅱ・標救・救命士救急番号　検証ID 　搬送方法 □救急車　□消防ヘリ　□Drヘリ　□その他(　　　　　　　　) 覚知(指令) 年　　　月　　　日(　　)　　　　時　　　分医療機関選定理由 □直近　□適応　□本人・家族希望　□かかりつけ　□転院事故種別 □急病　□交通事故　□一般負傷　□転院搬送　□加害　□火災　□水難　□自損行為　□運動競技　□労働災害　□自然災害　□その他出場先住所　　　　　　　市・区・町・村発生場所 □住宅(居間　寝室　風呂　便所　その他)　□道路 □公共施設(官公庁　店舗　浴場　その他)　□職場 □医療機関(非告示　一次　二次　三次)　□その他傷病者情報［住所］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［Tel］［氏名］　　　　　　　　　　　　　　　　　　　［性別］　　男・女　［生年月日］M・T・S・H　　　　年　　　　月　　　　日(　　　　)歳既往歴等［時期・傷病名］現場傷病判断 □内因性→前駆症状□有(　　　　　　)□無 □外因性→□一般　□交通事故　□墜落・転落　□縊首　□溺水　□窒息　□中毒　□(　　　　) 　指令内容・事故概要　　　現場状況・主訴等　　接触時初期評価バイタルサイン・救急処置等の時間経過意識 JCS　Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ 時間：場所　　　搬送時　引継時気道閉塞 □無　□有(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 意識 JCS JCS JCS 呼吸 □正常　□異常(　　　　　　　　　　　　　　　　　) GCS　E(　)V(　)M(　) GCS　E(　)V(　)M(　) GCS　E(　)V(　)M(　) 循環橈骨・総頸：□触知(　　　　　　　　　　　　　)　□触れず顔色・□蒼白　□紅潮　□(　　　)　冷汗・感：□無□有呼吸回／分回／分回／分 SpO2 ％(O₂ 　　　) ％(O₂ 　　　) ％(O₂ 　　　) 体位 □立位　□仰臥位　□側臥位(右・左)　□座位 □半座位　□(　　　　　　　　) 脈拍回／分回／分回／分血圧／／／その他の症状 □疼痛(　　　　　)　□吐血　□喀血　□下血　□飲酒 □痙攣(　　　　　)　□失禁(大・小)　□嘔吐・嘔気 □言語障害　□麻痺(　　　　　　)　□(　　　　　　) ECG 整・不整(　　　　　) 整・不整(　　　　　) 整・不整(　　　　　) 瞳孔右　　　mm：左　　　mm 右　　　mm：左　　　mm 右　　　mm：左　　　mm 無・有対光反射 (＋・－)：(＋・－) (＋・－)：(＋・－) (＋・－)：(＋・－) 時間経過【部位】眼球運動等　　　　発生又は最終安否確認：体温 ℃ ℃ ℃ 入電：体位　　　覚知(指令) ：救急処置・病態変化　出場：現着：接触：現発：病着：引継：引揚：指導・助言無・有帰署：発生～引継所要時間　　　　　　　　　分 ※収容医療機関名　 ※初診医師氏名検証医師への連絡事項想定傷病名(検証希望　□) 救急隊・消防本部(検証希望　□) ※初診時の傷病名 □軽症(入院必要なし) □中等症(重症、軽症以外) □重症(3週間以上入院) □死亡(初診時死亡) ※初診医師から救急隊への意見(検証希望　□) GCS 開眼(E) 発語(V) 運動(M) 【備考】自発的　4 呼びかけ　3 痛み刺激　2 無反応　1 見当識あり　5 会話混乱　4 言葉混乱　3 理解不可　2 無反応　1 命令に従う　6 疼痛部認識　5 四肢逃避　4 異常屈曲　3 異常伸展　2 無反応　1 救急隊員名 Ⅰ・Ⅱ・標救・救命士 Ⅰ・Ⅱ・標救・救命士 Ⅰ・Ⅱ・標救・救命士様式第4号 (平19訓令1・全改) 　　CPA傷病者活動記録・救命処置録(ウツタイン様式)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B―1票〈救急隊保存用〉消防本部名　所属救急隊救急救命士有・無記載者氏名 Ⅰ・Ⅱ・標救・救命士救急番号　検証ID 　搬送方法 □救急車　□消防ヘリ　□Drヘリ　□その他(　　　　　　　　　　) 覚知(指令) 年　　　月　　　日(　　)　　　時　　　分医療機関選定理由 □直近　□適応　□本人・家族希望　□かかりつけ　□(　　　　　) 傷病者情報［氏名］　　　　　　　　　　　　　　［男・女］［年齢］　　　　　歳　　　［生年月日］　M・T・S・H　　　　年　　　　月　　　　日既往歴等［時期・傷病名］生活状態 □良好　□中等度障害(片麻痺・構語障害等)あるも自立　□重度障害あり要介助(寝たきり等)　□昏睡　□(　　　　　　　　　　　　　　　　) CPAの推定原因 □内因性→前駆症状□有(　　　　　　)□無 □外因性→□一般　□交通事故　□墜落・転落　□縊首　□溺水　□窒息　□中毒　□(　　　　) ＜時間経過＞　＜救急隊活動状況＞倒れたところを見た、音を聞いた時　分　　倒れたところを見た、音を聞いた者 □無　□有→□家族　□通行人　□友人　□同僚　□救急隊　□消防隊　□その他(　　　　　　　　　　　) bystanderCPR 時　分 bystanderCPR □無　□有→実施者：□家族　□通行人　□友人等　内容：□CPR　□AED　□心マ　□人工呼吸　□気道確保　市民等による除細動時　分口頭指導：□無　□有救命講習等受講歴　□無　□不明　□有→ 入電時　分特記事項覚知(指令) 時　分他隊連携等消防隊等連携：□無　□有→内容ドクターカー出場：□無　□有→内容出場時　分異物除去 □無　□有→ 現場到着時　分　救急隊員によるCPR等 □実施　□未実施→□心拍再開　□DNR　□死体現象(　　　　　　　　　　)　□その他(　　　　　　　　　　) 接触時　分初期心電図波形：□心室細動　□心室頻拍　□心静止　□PEA　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　) 救急隊員CPR 時　分除細動実施場所：□現場　□車内　回数：　　　　回　機種：□二相性　□単相性　経過：除細動(初回) 時　分実施者資格：□救急救命士　□救急隊員　□消防隊員　□その他(　　　　　　　　　　　) 実施者気道確保時　分気道確保 □用手　□NA　□コンビチューブ　□LM　□気管挿管　□その他　経過：実施者静脈路確保時　分呼吸管理 □BVM　□人工呼吸器　□その他　経過：実施者薬剤投与(初回) 時　分静脈路確保 □実施(部位　　　　ゲージ数　　G)　□実施(確保できず)　□未実施　経過：実施者現場出発時　分薬剤投与 □実施(回数　　回)　□未実施　経過：実施者病院到着時　分病院到着までの経過　　心拍再開時　分救急救命処置に関する特記事項 □除細動 □気管挿管 □薬剤投与(　　　　　　　　　　　　　　　) 時　　分　　 ①(　　　J　　　：　　　) ②(　　　J　　　：　　　) ③(　　　J　　　：　　　) 時　　分　　 ④(　　　J　　　：　　　) ⑤(　　　J　　　：　　　) ⑥(　　　J　　　：　　　) Cormackグレード：サイズ：　　mm　カフ容量：　　ml 固定位置：　　cm　トライ：　　回所要時間：　　分　　秒中止・抜去理由：□食道挿管　□事故抜去　□その他 ※静脈路確保トライ：　　　回　所要時間：　　　分時　　分　　 ①(　　　　：　　　　) ②(　　　　：　　　　) 時　　分　　 ③(　　　　：　　　　) ④(　　　　：　　　　) 中止・未実施理由中止・未実施理由：□薬液漏れ　□その他　その他の特記事項　指示要請指示医師：(所属　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　)要請時刻：　　　時　　　分指示内容：＜初療医療機関記入欄＞ CPAの原因 □心原性(□確定　□除外診断)　□非心原性(□脳血管障害　□呼吸器系疾患　□悪性腫瘍　□外因性　□その他　　　　　　　　　　　　) 診断根拠 □既往歴　□現病歴　□家族歴　□血液所見　□X―P　□CT(頭・胸・腹)　□心電図　□手術所見　□その他心拍再開 □無　□有→病院搬入　□前　□後　初回心拍再開時刻　　　　時　　　　分　特記事項：病院搬入後 □ICU・病棟入院　□外来処置室で死亡→経過等：発症1日後 □生存　□死亡→経過：発症1週間後 □生存　□死亡→経過：発症1ヶ月後全身機能評価 □良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡脳機能評価 □良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡発症1年後全身機能評価 □良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡脳機能評価 □良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡生存退院 □他院へ転院(病医院名　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日)　□自宅へ(　　　年　　　月　　　日) 死亡確認　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　外来・入院後心拍再開後の生存期間年　　　　ヶ月　　　　日　　　　時間初療医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名様式第5号　　平成　　年消毒実施結果表消防署　　実施月日薬品名摘要分隊長印月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　月　　日　　　様式第6号救急月報区分合計救急事故種別　不搬送件数火災自然災害水難交通労働災害運動競技一般負傷加害自損行為急病その他転院搬送医師搬送資器材撤その他本部・筑紫野署・太宰府署救急出場件数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　搬送件数　　　　　　　　　　　　　　　　搬送人員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※　救急出場件数・搬送人員の上段は、日曜日・休日(12月29日～1月3日を含む)及び夜間(19時～翌朝7時) 筑紫野市出場件数　　　　　　　　　　　　　　　　　搬送件数　　　　　　　　　　　　　　　　搬送人員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　太宰府市出場件数　　　　　　　　　　　　　　　　　搬送件数　　　　　　　　　　　　　　　　搬送人員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管外出場件数　　　　　　　　　　　　　　　　　搬送件数　　　　　　　　　　　　　　　　搬送人員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高速出場件数　　　　　　　　　　　　　　　　　搬送件数　　　　　　　　　　　　　　　　搬送人員　　　　　　　　　　　　　　　　様式第7号 (平19訓令1・全改) 救急出動報告書　お伺いいたします。係副主任主任主査係長課長署長　　　　　　　出場番号　事故種別　覚知日時平成　年　月　日　(　　)　　時　　分出場場所　詳細　区分　発生場所　詳細　区分　道路区分　　キロポスト覚知区分　転院理由　所属　隊長　　隊員　　出場隊　機関員　　補助員　　連携活動消防隊ドクターカードクターヘリヘリ救助隊記録員　　発生日時　時刻　病院連絡　収容～連絡分覚知時刻　発生～覚知分現場出発　連絡～現発分出場時刻　覚知～出場分病院到着　現発～病着分現場到着　出場～現着分医師引継　病着～引継分患者接触　現着～接触分引揚　引継～引揚分車内収容　接触～収容分帰署　引揚～帰署分不搬送理由　搬送者人同乗者人　　通報者　通報内容　概要備考　氏名年齢　住所　生年月日　 TEL 　傷病名　程度　医師名　疾病分類　診療科目　収容機関　転送元　理由　病院到着　病院出発　心肺停止患者の時間経過 bystanderCPR 指導処置　推定心肺停止時刻　　静脈路確保　患者移動　　　119番通報　　心拍動再開　体位管理　　　bystanderCPR開始　　呼吸再開　患部被覆　　　救急隊現場到着　　CPR中止　止血処理　　　患者接触　　車内収容　患部固定　　　救急隊CPR開始　　現場出発　気道確保　　　気道確保完了　　病院到着　人工呼吸　　　初回除細動　　医師引継　心臓マッサージ　　　心肺停止目撃状況　目撃者　心肺蘇生　　　観察時点　　　　　　意識　　　　　　　　　 JCS 不穏失禁喪失不穏失禁喪失不穏失禁喪失 GCS E(開眼) 　 E(開眼) 　 E(開眼) 　 V(発語) 　 V(発語) 　 V(発語) 　 M(運動) 　 M(運動) 　 M(運動) 　呼吸　　　聴診回／分　回／分　回／分　脈拍回／分　回／分　回／分　 SpO2 ％酸素　　　　l ％酸素　　　　l ％酸素　　　　l 血圧　　　　／　　　　　　mmHg 　　　　／　　　　　　mmHg 　　　　／　　　　　　mmHg 瞳孔左　　　　　mm 対光左　　　　　mm 対光左　　　　　mm 対光右　　　　　mm 対光右　　　　　mm 対光右　　　　　mm 対光　　　体温 ℃ 　 ℃ 　 ℃ 　心電図　　　麻痺　　　他所見　　　既往歴　特記　点滴　現病歴　通院病院　　体位　顔貌　疼痛　口臭　皮膚正常発熱冷汗冷感湿潤乾燥その他　外観状態正常嘔気嘔吐震え痙攣失禁眩暈動悸出血喀血吐血下血歩行不能その他　外傷形態正常打撲切創擦過傷挫創骨折その他　外傷部位頭部顔面胸部腹部背部腰部臀部陰部四肢熱傷頭部顔面気道胸部腹部背部腰部陰臀部四肢その他　程度　面積％　応急処置止血　血中酸素　気道確保(エア) 　心マッサージ(自動) 　静脈路確保固定　血圧測定　気道確保(喉頭) 　心マッサージ(以外) 　ショックパンツ保温　酸素吸入　気道確保(ラリンゲ) 　心肺蘇生(自動) 　在宅療法(静脈) 被覆　心電図(伝送) 　気道確保(以外) 　心肺蘇生(以外) 　在宅療法(切開) 聴診　心電図(以外) 　人工呼吸　除細動　在宅療法(以外) その他　　　使用器材　　　　　　　　　　　　様式第8号救急即報　報告日時年　月　日　時　分発生場所　覚知日時　覚知方法　事故の概要　死傷者等死者(性別・年齢) 　　　計　　　人負傷者等・重症　　　人(　　　人) ・中等症　　　人(　　　人) ・軽症　　　人(　　　人) 不明　　　　　　　　　　　　人救助活動の要否　要救護者数　救急・救助活動の状況　その他参考事項　 (注)　負傷者等欄の(　)書きは、救急隊による搬送人員を内書きで記入すること。様式第9号 (平19訓令1・旧様式第10号全改・繰上) 病・医院実態調査表名称　　院長名　(代表者) 所在地〒　　― 　TEL 　FAX 診療科目　救急告示 (日時) 有無 (平成　年　月　日) 医療体制医師看護師技師等(　　　) 昼間夜間昼間準夜深夜昼間夜間名名名名名名名入院施設 (ベッド数) 収納可能ベッド数床一般病棟床 ICU 床 CCU 床救急患者搬入時用床医療設備・手術室　　　　　(有無) ・ICU　　　　　　(有無) ・CCU　　　　　　(有無) ・ECG　　　　　　(有無) ・脳波測定　　　　　(有無) ・単純X線　　　　　(有無) ・頭部CT　　　　　　(有無) ・全身用CT　　　　　(有無) ・超音波断層撮影　　(有無) ・救急蘇生用セット　バックマスク挿管・輸液セット (有無) ・除細動 (DCショック) (有無) ・酸素吸入　　　　　(有無) ・高圧酸素治療　　　(有無) ・血液透析　　　　　(有無) ・未熟児保育装置　　(有無) ・その他特殊装置　　(有無) 血清破傷風血清(有無) まむし血清(有無) その他　(　　　　　　　　　　　) 救急診療 ※救急患者受け入れ診療科目時間帯処置その他・内科　・精神科　・皮膚科・(　　) ・外科　・脳外科　・形成外科・産科　・婦人科　・整形外科・眼科　・神経科　・耳鼻咽喉科昼間時まで夜間時まで昼・夜間とも・応急処置のみ・処置可能・(入院) ・手術・入院　　様式第10号 (平19訓令1・旧様式第11号繰上) 救急搬送証明願　　筑紫野太宰府消防組合消防本部　　消防署長　　　　様　申請者住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　下記のとおり救急搬送したことを証明願います。救急種別　収容病院名　申請月日　　　　　年　　月　　日被災日時　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃被災場所　被搬送者氏名　生年月日　　　　　年　　月　　日(　　歳) ※　消防署証明第　　　号　　上記のとおり相違ないことを証明する。　　　　　　年　　月　　日　　筑紫野太宰府消防組合消防本部　　　　消防署長提出先　申請者と被搬送者との関係　 ※　　　　　備考欄 ※受付欄　　 ※欄は記入しないで下さい。

筑太消筑署第　　　　　号　年　　月　　日　　　　　市　福祉事務所長　　　　様消防署　　　　　　　署長　　　　　　　　　　　　 (公印省略)　　　　　　　要保護者等搬送通知書　　次の発生場所で要保護者等を収容し、医療機関等へ搬送したので通知します。
発生日時	年　　月　　日　　曜日　　時　　分頃
発生場所	市
氏名			男・女			年　　月　　日生　　歳
本籍地		都道府県			市郡
現住所		都道府県			市郡
事故種別				概要

傷病名

傷病程度	1　死亡　　2　重症　　3　中等症　　4　軽症
搬送医療機関の名称	病院医院		所在地
担当医師名			電話
搬送責任者等	警備第　　　　課　　　　　係　　　　　　　　　　　　印 TEL　　　　　　　　　　内線　　　番

消防本部名			所属	救急隊					救急救命士有・無	記載者氏名	Ⅰ・Ⅱ・標救・救命士
救急番号		検証ID					搬送方法	□救急車　□消防ヘリ　□Drヘリ　□その他(　　　　　　　　　　)
覚知(指令)	年　　　月　　　日(　　)　　　時　　　分					医療機関選定理由		□直近　□適応　□本人・家族希望　□かかりつけ　□(　　　　　)
傷病者情報	［氏名］　　　　　　　　　　　　　　［男・女］［年齢］　　　　　歳　　　［生年月日］　M・T・S・H　　　　年　　　　月　　　　日
既往歴等	［時期・傷病名］
生活状態	□良好　□中等度障害(片麻痺・構語障害等)あるも自立　□重度障害あり要介助(寝たきり等)　□昏睡　□(　　　　　　　　　　　　　　　　)
CPAの推定原因	□内因性→前駆症状□有(　　　　　　)□無				□外因性→□一般　□交通事故　□墜落・転落　□縊首　□溺水　□窒息　□中毒　□(　　　　)

＜時間経過＞			＜救急隊活動状況＞
倒れたところを見た、音を聞いた		時　分	倒れたところを見た、音を聞いた者	□無　□有→□家族　□通行人　□友人　□同僚　□救急隊　□消防隊　□その他(　　　　　　　　　　　)
bystanderCPR		時　分	bystanderCPR	□無　□有→実施者：□家族　□通行人　□友人等　内容：□CPR　□AED　□心マ　□人工呼吸　□気道確保
市民等による除細動		時　分		口頭指導：□無　□有	救命講習等受講歴　□無　□不明　□有→
入電		時　分		特記事項
覚知(指令)		時　分	他隊連携等	消防隊等連携：□無　□有→内容		ドクターカー出場：□無　□有→内容
出場		時　分	異物除去	□無　□有→
現場到着		時　分	救急隊員によるCPR等	□実施　□未実施→□心拍再開　□DNR　□死体現象(　　　　　　　　　　)　□その他(　　　　　　　　　　)
接触		時　分		初期心電図波形：□心室細動　□心室頻拍　□心静止　□PEA　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
救急隊員CPR		時　分	除細動	実施場所：□現場　□車内　回数：　　　　回　機種：□二相性　□単相性　経過：
除細動(初回)		時　分		実施者資格：□救急救命士　□救急隊員　□消防隊員　□その他(　　　　　　　　　　　)			実施者
気道確保		時　分	気道確保	□用手　□NA　□コンビチューブ　□LM　□気管挿管　□その他　経過：			実施者
静脈路確保		時　分	呼吸管理	□BVM　□人工呼吸器　□その他　経過：			実施者
薬剤投与(初回)		時　分	静脈路確保	□実施(部位　　　　ゲージ数　　G)　□実施(確保できず)　□未実施　経過：			実施者
現場出発		時　分	薬剤投与	□実施(回数　　回)　□未実施　経過：			実施者
病院到着		時　分	病院到着までの経過

心拍再開	時　分

救急救命処置に関する特記事項	□除細動		□気管挿管	□薬剤投与(　　　　　　　　　　　　　　　)
	時　　分　　 ①(　　　J　　　：　　　) ②(　　　J　　　：　　　) ③(　　　J　　　：　　　)	時　　分　　 ④(　　　J　　　：　　　) ⑤(　　　J　　　：　　　) ⑥(　　　J　　　：　　　)	Cormackグレード：サイズ：　　mm　カフ容量：　　ml 固定位置：　　cm　トライ：　　回所要時間：　　分　　秒中止・抜去理由：□食道挿管　□事故抜去　□その他	※静脈路確保トライ：　　　回　所要時間：　　　分
				時　　分　　 ①(　　　　：　　　　) ②(　　　　：　　　　)	時　　分　　 ③(　　　　：　　　　) ④(　　　　：　　　　)
	中止・未実施理由			中止・未実施理由：□薬液漏れ　□その他

CPAの原因	□心原性(□確定　□除外診断)　□非心原性(□脳血管障害　□呼吸器系疾患　□悪性腫瘍　□外因性　□その他　　　　　　　　　　　　)
診断根拠	□既往歴　□現病歴　□家族歴　□血液所見　□X―P　□CT(頭・胸・腹)　□心電図　□手術所見　□その他
心拍再開	□無　□有→病院搬入　□前　□後　初回心拍再開時刻　　　　時　　　　分　特記事項：
病院搬入後	□ICU・病棟入院　□外来処置室で死亡→経過等：
発症1日後	□生存　□死亡→経過：
発症1週間後	□生存　□死亡→経過：
発症1ヶ月後	全身機能評価	□良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡
	脳機能評価	□良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡
発症1年後	全身機能評価	□良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡
	脳機能評価	□良好　□中等度障害　□高度障害　□昏睡　□死亡
生存退院	□他院へ転院(病医院名　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日)　□自宅へ(　　　年　　　月　　　日)
死亡確認	年　　　月　　　日　　　時　　　分　外来・入院後		心拍再開後の生存期間	年　　　　ヶ月　　　　日　　　　時間
初療医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名

平成　　年消毒実施結果表消防署
実施月日	薬品名	摘要	分隊長印
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日
月　　日

		報告日時	年　月　日　時　分
発生場所
覚知日時					覚知方法
事故の概要
死傷者等	死者(性別・年齢) 　　　計　　　人			負傷者等・重症　　　人(　　　人) ・中等症　　　人(　　　人) ・軽症　　　人(　　　人)
	不明　　　　　　　　　　　　人
救助活動の要否
要救護者数
救急・救助活動の状況
その他参考事項

救急搬送証明願　　筑紫野太宰府消防組合消防本部　　消防署長　　　　様
				申請者	住所　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
下記のとおり救急搬送したことを証明願います。
救急種別			収容病院名
申請月日	年　　月　　日
被災日時	年　　月　　日　　時　　分頃
被災場所
被搬送者氏名
生年月日	年　　月　　日(　　歳)
※　消防署証明第　　　号　　上記のとおり相違ないことを証明する。　　　　　　年　　月　　日　　筑紫野太宰府消防組合消防本部　　　　消防署長
提出先		申請者と被搬送者との関係
※　　　　　備考欄						※受付欄