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同意第 号
平成 年 月 日 |
筑太消本消防長印 |
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同意第 号
平成 年 月 日 |
筑紫野消防署長印 |
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同意第 号
平成 年 月 日 |
太宰府消防署長印 |
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建築基準法第93条第1項及び第4項の規定による消防同意(通知)依頼書 |
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平成 年 月 日
消防(署)長
指定確認検査機関名称
代表者名
建築基準法第6条の2第1項の規定による別添の確認申請について建築基準法第93条第1項及び第4項の規定に基づき同意(通知)を依頼します。
連絡先：
指定確認検査機関名称 部 課 担当者名
郵便番号 所在地
TEL： FAX：
消防用設備等設置計画書
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年 月 日
提出者 住所 氏名 印 |
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建築物同意等事務処理要領(平成 年消防組合告示第 号)第3．1．(3)に規定する消防用設備等設置計画書を次のとおり提出します。 |
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防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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主要用途 |
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工事別 |
新築・増築・改築・修繕・模様替・用途変更 |
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構造 |
耐火・準耐火・その他 |
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規模 |
建築面積 |
m 2 |
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延べ面積 |
m 2 |
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階数 |
地下 階・地上 階 |
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敷地面積 |
m 2 |
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棟別 |
棟 |
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階数 |
床面積 |
用途 |
設置しなければならない消防用設備等 |
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着工届、設置届審査表
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平成 年 月 日
様
着工届、設置届の審査結果について |
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所在地 |
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名称 |
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種別 |
新設、増設、改修、移設、その他 |
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設備等の種類 |
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施工者名 |
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調査・審査欄 |
備考 |
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この件につき疑義がありましたら、下記のところに連絡して下さい。 筑紫野太宰府消防組合消防本部 予防課指導係(TEL 924―5034 担当者 ) 筑紫野消防署(TEL 924―5034 担当者 ) 太宰府消防署(TEL 924―4119 担当者 ) |
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消防用設備等に係る特例適用申請書収受簿
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収受年月日 |
承認・不承認年月日 |
特例適用の消防用設備等 |
申請者名 |
用途 |
受領印 |
備考 |
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受付番号 |
承認・不承認番号 |
防火対象物名称 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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第 号 |
第 号 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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第 号 |
第 号 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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第 号 |
第 号 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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第 号 |
第 号 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
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第 号 |
第 号 |
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消 第 号 平成 年 月 日
(あて先) 消防(署)長 検査結果通知書 平成 年 月 日下記の防火対象物について消防法第17条の規定に基づき検査した結果は次のとおりです。不備事項については、改善のうえ再検査を受けて下さい。 |
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名称 |
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用途 |
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所在地 |
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不備事項 |
根拠法令 |
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上記について疑義がありましたら、下記まで連絡して下さい。 (検査担当者 係 電話 ― ) |
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(法令の略称) 法―消防法 令―消防法施行令 規則―消防法施行規則 条例―消防組合火災予防条例 技基―消防用設備等技術基準 検基―消防用設備等検査基準 建法―建築基準法 建令―建築基準法施行令 予程―消防組合火災予防規程 予則―消防組合火災予防規則 |
|||
改善(計画)報告書
平成 年 月 日
消防(署)長
報告者 住所
氏名 電話 ―
防火対象物 名称
所在地
上記の防火対象物について、消防法第17条の3の2の規定に基づき、平成 年 月 日に検査を受けましたが、検査結果の指摘事項については、下記のとおり改善(計画)したので報告します。
記
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番号 |
指摘事項 |
措置内容(年・月・日) |
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再検査希望年月日 |
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備考 |
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平成 年 月 日
消防(署)長
防火管理者
氏名 印
工事中の消防計画書
下記のとおり工事期間中の消防計画を作成しましたので届出します。
記
|
防火対象物 |
所在地 |
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名称 |
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用途 |
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構造 |
耐火 ・ 準耐火 ・ その他 |
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規模 |
建築面積 |
m 2 |
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延べ面積 |
m 2 |
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階数 |
地下 階 ・ 地上 階 |
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工事施工者 現場責任者 |
会社名 電話 ― 氏名 |
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工事期間及び時間 |
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 工事時間 ～ (日・祭日 ～ ) |
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工事種別 |
新築・増築・改築・移転・修繕・模様替え・用途変更・その他( ) |
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工事部分の用途 |
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工事部分の面積 |
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受付欄 |
工事の概要 |
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備考 1 工事中の建築物の安全計画書(建築基準法第7条の3)に準じて作成すること。
2 工事の行程表を必ず添付すること。
〔出火危険防止(火災発生のおそれのあるものに限る。)〕
|
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種類 |
使用目的等 |
集積又は設置の方法 |
管理の方法 |
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火気使用 |
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引火物品等 |
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火花を生じる器具 |
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〔喫煙管理〕
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喫煙場所 |
管理の方法 |
備考 |
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〔消防用設備等の機能停止に伴う代替措置〕
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種類 |
箇所 |
工事期間 |
代替措置の概要 |
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消防用設備等 |
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※ 避難経路の確保方法は、図面等に図示すること。
〔工事部分との区画の方法〕
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区画の方法及び構造 |
|
※ 区画部分を図面等に図示すること。
消防計画
1 総則
(1) 目的
この計画は、( )の消防計画によるほか( )工事中における防火管理について、必要な事項を定めて、火災その他の災害の予防及び人命の安全の確保を図ることを目的とする。
(2) 適用の範囲
この計画は工事関係者及び( )に勤務する者に適用するものとする。
2 予防管理対策
(1) 工事地区防火担当責任者
防火管理者( )のもとに、工事施工責任者( )を工事部分の工事地区防火担当責任者として置くものとする。
(2) 工事地区防火担当責任者の責務
ア 管理権原者及び防火管理者に対し、防火管理上必要な連絡に関すること。
イ 各分担及び工事部分ごとの火元責任者に関すること。
ウ 切断、溶接機器、火気使用設備等の使用及び管理に関すること。
エ 工事中に使用する引火性、爆発性物品等の管理に関すること。
オ 喫煙、その他火気の管理に関すること。
カ 火災等発生時の自衛消防隊に関すること。
キ 消防機関への通報連絡に関すること。
ク その他必要事項
(3) 予防管理組織
予防管理組織を別表第1に基づき定める。
(4) 工事関係者の遵守事項
ア 溶接作業その他火気を使用する工事を行う場合は、作業計画を防火担当総括責任者を通じて防火管理者へ提出し、必要な指示を受けること。
イ 火気使用作業を行う場合は、消火器を配置すること。
ウ 火気使用作業は、作業責任者を指定して行うこと。
エ 指定された場所以外では、喫煙をしないこと。
オ 危険物品等の使用にあたっては、事前に工事地区防火担当責任者を通じて防火管理者の承認を得ること。
3 自衛消防活動対策
(1) 自衛消防組織
工事部分における自衛消防組織を別表第2に基づき定める。
(2) 工事部分の地区隊長の権限及び任務
ア 工事地区隊員の消火、避難訓練の指示
イ 火災等災害発生時における消火活動の指示
ウ 消防機関への通報指示
エ 避難誘導の適正な指示
4 自主点検及び防火訓練等
(1) 消防用設備等の自主点検
工事地区防火担当責任者及び班長は、消防用設備等の機能の適正な維持管理並びに火気使用設備器具、危険物品等について点検を実施するものとする。
(2) 工事区画内の整理整頓
工事区画内は、火気使用設備及び引火性物品等の保管等は特に注意し、常に整理整頓に努めること。
(3) 防災教育訓練
工事地区防火担当責任者は、火災予防上の任務及びその他の必要な事項についての教養を各作業員に対して行うとともに、消火、通報、避難訓練を防火管理者と連携して定期的に実施するものとする。
5 附則
この計画は、平成 年 月 日から平成 年 月 日までの工事完了までとする。
予防管理組織
|
防火管理者( ) |
防火担当責任者 |
業務 |
火元責任者 |
業務 |
|
( )階
( ) |
① 防火管理者の補佐
② 担当地区内の火元責任者に対する指導、監督 |
フロント、ロビー ( ) |
① 担当地区内の火気管理
② 担当地区内の消火器等の維持管理
③ 担当地区内の非常口、避難通路の維持管理
④ 地震等の初動措置 |
|
|
事務室 ( ) |
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|
( )階
( ) |
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|
事務室 ( ) |
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|
( )階 工事( )地区 ( ) |
① 防火管理者の補佐
② 作業現場のパトロール
③ 作業終了後の安全確認
④ 作業現場への立入制限 |
現場事務所 ( ) |
① 火気使用器具の安全管理
② 責任区域内の整理整とん
③ 喫煙管理
④ 消火器、消火バケツの管理
⑤ 使用部分との防火区画の維持管理
⑥ 地震等の初動措置 |
|
|
食堂、休憩室 ( ) |
||||
|
( )階 工事( )地区 ( ) |
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|
機械置場 ( ) |
自衛消防組織
非常警報設備(放送設備・非常ベル・自動式サイレン)概要表
|
放送設備 |
使用状況 |
専用 ・ 業務兼用 |
警戒数 |
／ 警戒 |
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増幅器 |
型名 |
認定番号 |
設置場所 |
消費電力 |
出力 |
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|
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階 |
|
定格 W 最大 W |
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|
操作部 |
放送区分 |
設置場所 |
|||||||||||||||||||
|
一斉・階別選択・その他( ) |
階 |
||||||||||||||||||||
|
遠隔操作部 (リモートマイク) |
型式 |
認定番号 |
設置個数 |
設置場所 |
|||||||||||||||||
|
|
|
個 |
階 |
||||||||||||||||||
|
起動装置 |
押しボタン・発信機・非常電話・自火報の感知器連動 |
||||||||||||||||||||
|
非常電話 |
型名 |
認定番号 |
親機の設置場所 |
子機数 |
子機設置場所 |
||||||||||||||||
|
|
|
階 |
|
|
|||||||||||||||||
|
カットリレー |
電源カット 個、音声カット 個 |
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|
自動放送 |
起動方式 |
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押しボタン・発信機と連動・自火報の感知器連動・手動操作のみ 非常電話と連動・内蔵タイマーの設定時間( 分)一斉( 分) |
|||||||||||||||||||||
|
スピーカー |
2線式・3線式 |
音量調整器 |
有・無 |
複数回線装置 |
有・無 |
||||||||||||||||
|
L級 |
M級 |
S級 |
|||||||||||||||||||
|
(W)× ＝ (W)× ＝ (W)× ＝ |
(W)× ＝ (W)× ＝ (W)× ＝ |
(W)× ＝ (W)× ＝ (W)× ＝ |
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|
合計(L) ＋(M) ＋(S) ＝ W |
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|
ベル 非常 |
機器 |
認定番号 |
種別 |
||||||||||||||||||
|
|
一体型・複合装置・単体型・その他( ) |
||||||||||||||||||||
|
・ |
音響装置 |
鐘(スピーカー) |
電圧 |
電流 |
設置数 |
||||||||||||||||
|
サイレン 自動式 |
径 mm |
V |
A |
屋内型 個、屋外型 個 |
|||||||||||||||||
|
操作部 |
回線数 |
設置場所 |
|||||||||||||||||||
|
／ 回線 |
階 |
||||||||||||||||||||
|
電源 非常 |
専用受電設備 |
蓄電池設備 |
|||||||||||||||||||
|
AC V |
・据置 ・内蔵 ・トリクル充電 ・浮動充電( V AH) |
||||||||||||||||||||
|
配線 |
常用電源回路 |
・露出ケーブル ・電線管露出 ・電線管埋設 ・その他( ) |
|||||||||||||||||||
|
非常電源 |
・耐火電線 ・電線管埋設 ・その他( ) |
||||||||||||||||||||
|
警報回路 |
・耐熱電線 ・電線管露出 ・電線管埋設 ・その他( ) |
||||||||||||||||||||
|
弱電回路 |
・露出ケーブル ・電線管露出 ・電線管埋設 ・その他( ) |
||||||||||||||||||||
|
その他 |
|
||||||||||||||||||||
備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
誘導灯の設置概要表
|
項目 |
良 |
否 |
||||
|
誘導灯設置数 |
誘導灯 避難口 |
・A級 |
( 個) ・矢印無し( 個) ・矢印付き( 個) |
|
|
|
|
・B級 |
( 個) ・矢印無し( 個) ・矢印付き( 個) |
|
|
|||
|
・C級 |
( 個) |
|
|
|||
|
誘導灯 室内通路 |
・A級 |
( 個) |
|
|
||
|
・B級 |
( 個) |
|
|
|||
|
・C級 |
( 個) |
|
|
|||
|
誘導灯 廊下通路 |
・A級 |
( 個) |
|
|
||
|
・B級 |
( 個) |
|
|
|||
|
・C級 |
( 個) |
|
|
|||
|
機能 |
階段通路誘導灯 |
非常照明代替(有・無)( 個) |
|
|
||
|
客席誘導灯 |
( 個) |
|
|
|||
|
減光形 |
・手動で一括消灯 ・自動火災報知設備の火災信号で正常点灯 |
|
|
|||
|
消灯対象 |
・全館 ・部分消灯( ) ・その他( ) |
|
|
|||
|
消灯方式 |
・手動で一括消灯施錠装置と連動 ・光電式自動点滅器 ・その他( ) 自動火災報知設備の火災信号で正常点灯 |
|
|
|||
|
点滅形 |
自動火災報知設備の火災信号と連動 |
|
|
|||
|
誘導音装置付 |
自動火災報知設備 放送設備等 |
で音響装置を連動停止 |
|
|
||
|
非常電源 (60分) |
有・無 ・自家発電設備 ・蓄電池設備 |
|
|
|||
|
その他 |
|
|||||
備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
3 良否欄は、記入しないこと。
消防用水概要表
|
項目 |
良 |
否 |
|||
|
方式 |
・自然吸水式 ・加圧式 |
|
|
||
|
水源 |
種別 ・防火水槽 ・地中梁 ・据置き ・その他( ) 水量 保有量 m 3 、有効水量 m 3 ・専用 ・兼用 耐震構造 有、無 |
|
|
||
|
ブースターポンプ |
設置位置 |
階 |
|
|
|
|
ポンプ
電動機 |
・専用 ・兼用 吐出量 l／min 全揚程 m、口径 mm 電圧 V 出力 KW |
|
|
||
|
呼水装置 |
有効水量 l、給水方法 、呼水管 A 減水警報の種別及び表示場所 |
|
|
||
|
起動装置 |
・採水口付近 ・防災センター内 ・その他 |
|
|
||
|
採水口 |
・呼称75ねじ式 ・呼称65差込式 |
|
|
||
|
吸水管投入口 |
投入口寸法 直径 cm 投入口である旨の表示 |
|
|
||
|
その他 |
|
||||
備考 1 この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
3 良否欄は、記入しないこと。
排煙設備概要表
|
項目 |
良 |
否 |
|||
|
排煙機 |
設置位置 |
階 階 階 |
|
|
|
|
機械室の構造 |
壁 ・耐火 ・不燃 ・その他( ) |
|
|
||
|
天井 ・耐火 ・不燃 ・その他( ) |
|
|
|||
|
開口部 ・甲防 ・乙防 ・不燃 |
|
|
|||
|
排出量 |
m 3 ／min ・電動機 KW |
|
|
||
|
起動装置 |
自動 |
・自動(感知器連動) ・その他( ) |
|
|
|
|
手動 |
・手元操作 ・遠隔操作 |
|
|
||
|
吸煙口等 |
大きさ |
m× m |
|
|
|
|
設置位置 |
・天井面 ・天井直下 ・その他( ) |
|
|
||
|
排煙区画の構造等 |
排煙区画面積 最大 m 2 |
|
|
||
|
排煙区画の構造 ・耐火 ・不燃 ・その他( ) |
|
|
|||
|
風道等 |
風道構造 |
・耐火 ・不燃 ・その他( ) |
|
|
|
|
区画ダンパー |
・無 ・FD ・HFD ・PFD ・その他( ) |
|
|
||
|
排煙口 |
・屋上 ・その他( ) |
|
|
||
|
給気口 |
給気方法 |
・自然流入 ・その他( ) |
|
|
|
|
風道構造 |
・耐火 ・不燃 ・その他( ) |
|
|
||
|
非常電源 |
・非常電源専用受電設備 ・自家発電設備 ・蓄電池設備 |
|
|
||
|
その他 |
|
||||
備考 1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
3 良否欄は、記入しないこと。
連結散水設備概要表
|
項目 |
良 |
否 |
|
|
設備方式 |
・湿式 ・乾式 |
|
|
|
送水区域数 |
( 区域) |
|
|
|
送水口数 |
双口型( 基) |
|
|
|
選択弁 |
設置場所( )、設置個数( ) |
|
|
|
一斉開放弁 |
口径( A)、( 個) |
|
|
|
ヘッド |
・開放型ヘッド ・閉鎖型ヘッド 最大設置数( 個)、最小設置数( 個) |
|
|
|
送水区域間の区画 |
・あり ・一部あり ・なし |
|
|
|
その他 |
|
||
備考 1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
3 良否欄は、記入しないこと。
連結送水管の概要表
|
方式 |
・乾式 ・湿式 |
系統数 系統 |
・専用 ・兼用( 設備) |
||||||||||||||||||||||||
|
送水口 |
双口型 |
・壁埋込型 箇所 ・スタンド型 箇所 ・Y型 箇所 |
|||||||||||||||||||||||||
|
設置場所 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
地盤面からの高さ |
m |
排水弁の位置 |
|
||||||||||||||||||||||||
|
放水口 |
設置場所 |
・階段 ・階段等付近 ・附室 ・その他( ) |
|||||||||||||||||||||||||
|
階数 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
計 |
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|
単口型 |
|
|
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|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
階数 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
双口型 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
放水用具 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
格納品 |
ホース |
(径)50mm×(長さ) m×(使用圧) MPa×(本数) 本 |
|||||||||||||||||||||||||
|
筒先 |
回転式 本 |
媒介 |
65A×50A差込式 個 |
||||||||||||||||||||||||
|
配管 |
管口径 |
A |
管材質 |
JIS ・G ・Sch40 |
|||||||||||||||||||||||
|
管継手 |
フランジ |
JIS B |
フランジ以外 |
JIS B |
|||||||||||||||||||||||
|
弁類 |
止水弁 |
JIS K |
逆水弁 |
JIS K |
|||||||||||||||||||||||
|
防食措置 |
|
||||||||||||||||||||||||||
|
加圧送水装置 |
設置場所 |
階 室 |
地盤面からの高さ |
m |
|||||||||||||||||||||||
|
ポンプ電動機 |
(口径) × (吐出量) × (全揚程) × (出力) |
||||||||||||||||||||||||||
|
φ× l／min× m× KW |
|||||||||||||||||||||||||||
|
電圧 |
V |
出力 W |
圧力調整装置 |
有・無 |
|||||||||||||||||||||||
|
遠隔起動装置 |
・送水口 ・防災センター ・その他( ) |
||||||||||||||||||||||||||
|
相互連絡装置 |
・インターホン ・その他( ) |
中間水槽容量 |
m 3 |
||||||||||||||||||||||||
|
非常電源 |
・自家発電設備 ・蓄電池設備 ・その他( ) |
||||||||||||||||||||||||||
|
配線 |
非常電源回路 |
・耐火配線 ・電線管埋設 ・その他( ) |
|||||||||||||||||||||||||
|
操作回路 |
・耐熱配線 ・電線管埋設 ・電線管露出 ・その他( ) |
||||||||||||||||||||||||||
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表示灯回路 |
・IV電線 ・その他( ) |
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その他 |
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備考 1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
非常コンセント設備概要表
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項目 |
良 |
否 |
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設置場所 |
( ) |
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設置数 |
設置状況 |
・単独 ・連結送水管箱併設 ・その他 |
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地階 |
( 階以下)( 個) |
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11階以上 |
( 個) |
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地下街 |
( 個) |
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上記以外 |
( 個) |
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計 |
( 個) |
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幹線数 |
( 系統) |
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非常電源 |
・非常電源専用受電設備(高圧・低圧) ・自家発電設備 ・蓄電池設備 |
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その他 |
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備考 1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
3 良否欄は、記入しないこと。
無線通信補助設備概要表
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項目 |
良 |
否 |
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方式 |
・専用 ・共用(・警察用 ・携帯電話用 ・その他( )) |
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周波数帯域 |
( MHZ) |
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設置方法 |
・漏洩同軸ケーブル方式・漏洩同軸ケーブルと空中線方式 ・空中線方式 |
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無線機接続端子位置 |
保護箱 (有・無) 保護箱の大きさ(cm) ( )×( )×( ) 許容入力(設計値)( W)(連続) |
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消防用 |
端子設置場所 |
設置個数 |
その他 |
端子設置場所 |
設置個数 |
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増幅器 |
・有 ・無 設置場所( ) 型名( )、利得( db) |
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混合器 共同器 |
・有 ・無 型名( )、挿入損失( db) 設置場所( )、入力端子数( ) |
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分配器 |
・有 ・無 型名( )、挿入損失( db) 設置場所( )、設置個数( ) |
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同軸ケーブル |
使用長( m)、敷設場所( ) 型名( )、伝送損失 標準( db／km) 施工方法 ・電線管工事 ・露出工事 耐熱措置の方法( ) |
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空中線 |
型名( )、設置場所( 個)、利得( db) 電圧定住波比( ) MHZにて( ) |
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漏洩同軸ケーブル |
使用長( m)、設置個所( 個)、型名( ) 耐熱措置の方法( ) 結合損失 標準( db／km)、伝送損失( db／km) |
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その他 |
製造会社名( ) 漏洩同軸ケーブル( )、空中線( )、分配器等( )、増幅器( ) 工事業者( )、工事業者連絡電話( ) |
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備考 1 この様式の大きさは、日本工業規格A4とする。
2 選択肢の併記してある欄は、該当事項を○で囲むこと。
3 良否欄は、記入しないこと。