○筑紫野太宰府消防組合消防本部危険物の規制に関する規則
平成16年4月1日
規則第2号
(趣旨)
第1条　この規則は、消防法(昭和23年法律第186号。以下「法」という。)第3章、危険物の規制に関する政令(昭和34年政令第306号。以下「政令」という。)及び危険物の規制に関する規則(昭和34年総理府令第55号。以下「省令」という。)の施行について、必要な事項を定めるものとする。
(書類の提出)
第2条　法、政令、省令又はこの規則の規定に基づき筑紫野太宰府消防組合管理者(以下「管理者」という。)又は消防長に提出する申請書又は届出書の部数は、省令に特に定めのあるものを除くほか、正副2部とする。
(仮貯蔵、仮取扱いの承認)
第3条　法第10条第1項のただし書の規定により指定数量以上の危険物を仮に貯蔵し、又は取り扱おうとする者は、危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書(様式第1号)を消防長に提出し、承認を受けなければならない。
2　消防長は前項の申請書を受理し承認したときは、申請書の副本に承認印(様式第2号)を押印して申請者に交付するものとする。
3　消防長が承認する技術上の基準は、次のとおりとする。
(1)　屋外の場合は、周囲に柵等を設けて明確に区画すること。
(2)　屋内の場合は、延焼のおそれのない火災予防上安全な室とすること。
(3)　省令第17条第1項及び第18条の規定に準じ、標識及び掲示板を設けること。
(4)　省令第35条及び第36条の規定に準じ消火設備を設けること。
(5)　防火について責任者を定め、その責任者は危険物取扱者とする。
(特例認定の申請)
第4条　製造所、貯蔵所又は取扱所(以下「製造所等」という。)が政令第3章の規定による位置、構造及び設備の技術上の基準によらないことができるものであることについて、政令第23条の規定による認定を受けようとする者は、法第11条第1項の規定による製造所等の設置又は変更の許可と同時に、危険物製造所等特例認定申請書(様式第3号)を管理者に提出しなければならない。
(許可書)
第5条　管理者は、法第11条第2項の規定により製造所等の設置又は変更の許可をしたときは、申請書の副本に許可印(様式第4号)を押印し、許可書(様式第5号)を添付して申請者に交付するものとする。
(不許可等の通知書等)
第6条　法第11条第1項の規定による製造所等の設置又は変更の許可申請に係る製造所等が、同条第2項に定める許可の要件に該当しないと認めるときは、不許可通知書(様式第6号)に当該申請書の副本を添付して申請者に通知するものとする。
2　法第11条第5項の規定による完成検査を行つた結果、政令で定める技術上の基準に適合しないと認めたときは不適合通知書(様式第7号)に当該申請書の副本を添付して申請者に通知するものとする。
3　法第11条の2第1項の規定による完成検査前検査を行つた場合は、同項に定める特定事項の検査(水張検査及び水圧検査に係るものを除く。)の結果について、完成検査前検査結果通知書(様式第8号)に当該申請書の副本を添付して申請者に通知するものとする。
(仮使用承認申請)
第7条　管理者は、法第11条第5項ただし書の規定による製造所等の仮使用の承認をしたときは、申請書の副本に承認印(様式第9号)を押印して申請者に交付するものとする。
2　前項の承認を受けた者は、当該仮使用をする場所の見易い箇所に掲示板(様式第10号)を掲げなければならない。
(予防規程の認可)
第8条　法第14条の2第1項の規定により、予防規程の認可を受けようとする者は、予防規程制定・変更認可申請書を管理者に提出しなければならない。
2　管理者は、前項の予防規程を認可したときは副本に認可印(様式第11号)を押印して申請者に交付するものとする。
(申請の取下げ)
第9条　法第10条第1項ただし書きに規定する承認の申請を行つた者は、当該申請を取り下げようとするときは、危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請取下げ届(様式第12号)により消防長に届け出なければならない。
2　法第11条第1項に規定する許可、同条第5項に規定する認可又は政令第23条の規定による認定(以下この項において「許可等」という。)の申請を行つた者は、当該申請を取り下げようとするときは、許可等の申請取下げ届(様式第13号)により管理者に届け出なければならない。
(届出の受理)
第10条　法及びこの規則の規定に基づき管理者に提出された届出書を受理したときは、それぞれ届出書の副本に届出済印(様式第14号)を押印して届出者に返付するものとする。
(製造所等の変更届)
第11条　製造所等の所有者、管理者又は占有者(以下「関係者」という。)は次の各号のいずれかに該当する事項が生じたときは、それぞれ当該各号に定める届出書により管理者に届け出なければならない。
(1)　製造所等の使用を3月以上にわたつて休止しようとするとき、又は休止した製造所等の使用を再開しようとするとき。製造所等使用休止・再開届(様式第15号)
(2)　製造所等において火災、爆発その他の災害が発生したとき。製造所等災害発生届(様式第16号)
(3)　製造所等の位置、構造又は設備について法第11条第1項後段の規定に基づく変更の許可を必要としない程度の資料提出を要する軽微な変更を行うとき。製造所等変更届(様式第17号)
(4)　製造所等において火災予防上危険な作業(製造所等の位置、構造、若しくは設備の変更又は補修に係るものを除く。)を行うとき。製造所等危険作業届(様式第18号)
(5)　製造所等の設置者の氏名若しくは住所(法人にあつてはその名称、代表者の氏名又は主たる事務所の所在地)に変更があつたとき、又は製造所等の名称若しくは所在場所の地番に変更があつたとき。製造所等名称等変更届(様式第19号)
(製造所等の工事変更届)
第12条　法第11条第1項の規定による設置又は変更の許可を受けた者が、許可後の事情により製造所等の設置又は変更を行う必要がなくなつたとき、又は着工若しくは完成の予定日期日を6月以上変更したときは、製造所等工事変更届(様式第20号)により管理者に提出しなければならない。
(製造所等の譲渡等の届出)
第13条　法第11条第6項後段の規定による製造所等の譲渡又は引渡しの届出には、譲渡又は引渡しがあつたことを証する書類及び完成検査済証を添付しなければならない。
2　法第12条の6の規定による製造所等の用途廃止の届出には、第4条に定める許可書及び完成検査済証を添付しなければならない。
(許可書等の再交付)
第14条　法第11条第5項の規定により、製造所等の関係者は政令に定める完成検査済証、タンク検査済証の交付を受けた者が、亡失、紛失、汚損、破損、その他の理由により再交付を受けようとするときは、許可書等再交付申請書(様式第21号)により管理者に提出するものとする。
2　許可書等の汚損又は破損により前項の規定による申請をする場合は、申請書に当該許可書等を添えて提出しなければならない。
3　許可書等を亡失してその再交付を受けた者は、亡失した許可書等を発見した場合は、速やかにこれを管理者に提出しなければならない。
(危険物保安監督者の選任・解任届出)
第15条　製造所等の関係者は法第13条第2項の規定により、危険物保安監督者の選解任届出をするときは、危険物保安監督者の選任・解任届出書に当該危険物保安監督者の危険物取扱者免状の写し及び実務経験証明書(様式第22号)を添付しなければならない。
(地下タンク等の圧力点検実施結果の届出)
第16条　次のいずれかに該当する製造所等(省令第9条の2各号に掲げる製造所等を除く。)の関係者は、法第14条の3の2の規定による定期の点検として地下タンク及びこれに接続する配管の圧力点検をしたときは、地下タンク等圧力点検実施結果届(様式第23号)により速やかに管理者に届け出なければならない。
(1)　地下タンクを有する製造所
(2)　地下タンク貯蔵所
(3)　地下タンクを有する給油取扱所
(4)　地下タンクを有する一般取扱所
(地下貯蔵タンク等在庫管理計画の届出)
第17条　危険物の規制に関する規則の一部を改正する省令(平成15年総務省令第143号)附則第3項第2号の規定により管理者に届け出をするときは、地下貯蔵タンク・地下埋設配管在庫管理計画届(様式第24号)によらなければならない。
(移動タンク貯蔵所常置場所の標識)
第18条　政令第15条第1項第1号の規定による移動タンク貯蔵所の常置場所には、見易い箇所に移動タンク貯蔵所の常置場所である旨を表示した標識を掲げなければならない。
2　前項の標識は次のとおりとする。
(1)　標識は幅0.3メートル以上、長さ0.6メートル以上の板であること。
(2)　標識の色は地を白色、文字を黒色とする。
(手数料)
第19条　法第16条の4に規定する手数料は申請書提出の際に、手数料納入済印(様式第25号)を押印し、所定の手続きを行い徴収する。
2　既納の手数料は還付しない。
(資料提出)
第20条　製造所等の関係者は、資料提出を要しない軽微な変更でも別に指示がある場合は、資料提出書(様式第26号)で必要な資料を提出しなければならない。
(委任)
第21条　この規則の施行について必要な事項は、消防長が定める。
附　則
(施行期日)
1　この規則は、平成16年4月1日から施行する。
(旧規則の廃止)
2　筑紫野太宰府消防組合危険物の規制に関する規則(平成9年規則第1号。以下「旧規則」という。)は、廃止する。
(経過措置)
3　この規則施行の際、旧規則の規定によりすでに交付している許可証、完成検査済証又はタンク検査済証は、それぞれこの規則に基づき交付した許可証、完成検査済証又はタンク検査済証とみなす。

様式第1号

危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

(電話　　　　　)　　

氏名　　　　　　　　　　印　

貯蔵・取扱の目的

　

貯蔵取扱の場所

所在地

名称

　

　

防火地域

用途地域

　

　

敷地面積

m 2

建築面積

m 2

建築構造

　

階層

　

周囲の状況

東西

南北

危険物

種別

品名

数量

指定数量の倍数

　

　

　

　

貯蔵の方法

　

期間

　　　　　年　　月　　日　〜　　　　　年　　月　　日

責任者氏名

　

消火設備

　

※　受付欄

※　承認欄

※　手数料欄

　

　

　

備考　1　この用紙の大きさは日本工業規格A4とすること。

　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名を記入すること。

　　　3　貯蔵・取り扱い場所を明記した図面を添付すること。

　　　4　※欄は記入しないこと。

様式第2号(第3条第2項関係)

　　　　　 イメージ

様式第3号(第4条関係)

危険物製造所等特例認定申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　 　

(電話　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　印 　

設置者

住所

(電話　　　　　)　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

申請の内容

　

申請の理由

　

特例認定を受ける根拠となる措置若しくは周囲の地形その他の状況等又は特殊の構造若しくは設備

　

※　受付欄

※　　　経過欄

　

　

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。

　　　2　付近見取図、配置図、平面図及び部分詳細図を添付し、特例認定部分を明示してください。

　　　3　代替設備による特例認定申請のときは、その仕様書及び計画書を併せて添付してください。

　　　4　※印の欄は、記入しないでください。

様式第4号(第5条関係)

　　　　　 イメージ

様式第5号(第5条関係)

許可書

製造所等の別

　

設置者

住所

　

氏名

　

設置場所

　

備考

　

　設置・変更　許可　第　　　　　号

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

筑紫野太宰府消防組合　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

様式第6号(第6条第1項関係)

文書番号　

年　　月　　日　

不許可通知書

　

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあつた危険物　　　　　　　　　　　　　　　　の設置(変更)については、下記のとおり不許可としたので通知する。

　

　

　　　　　年　　月　　日

筑紫野太宰府消防組合　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

記

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

備考

　この処分に不服がある場合は、この処分を受けたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に福岡県知事に対し審査請求をすることができる。

様式第7号(第6条第2項関係)

文書番号　

年　　月　　日　

不適合通知書

　

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあつた　　　　　　　　　　　　　　　について、完成検査を行つた結果、下記のとおり消防法第10条第4項の規定に基づく政令で定める技術上の基準に適合していないので通知する。

　

　

　　　　　年　　月　　日

　

筑紫野太宰府消防組合　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

記

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

備考

　この処分に不服がある場合は、この処分を受けたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に福岡県知事に対し審査請求をすることができる。

様式第8号(第6条第3項関係)

　

文書番号　

年　　月　　日　

　

完成検査前検査結果通知書

　

　住所

　氏名　　　　　　　　　　様

　

　　　　　年　　月　　日付で申請のあつた　　　　　　　　　　　　　　　について、完成検査前検査を行つた結果、下記のとおりであるので通知する。

　

　　　　　年　　月　　日

　

筑紫野太宰府消防組合　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　

　

記

　

特定事項

基礎・地盤検査

　

　

溶接部検査

　

　

様式第9号(第7条第1項関係)

イメージ

様式第10号(第7条第2項関係)

消防法による仮使用承認

　

　

　

製造所等の別

　

承認年月日及び番号

　　　　　年　　　月　　　日

第　　　　　　　　　　号

25センチメートル以上

　

　

　

承認行政庁名

　

　

　

　

　

35センチメートル以上

　

　

様式第11号(第8条第2項関係)

　　　　　 イメージ

様式第12号(第9条第1項関係)

危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請取下げ届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　 　

(電話　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　印 　

仮貯蔵(仮取扱)の場所

　

危険物の所有者の住所・氏名

　

受付年月日・番号

　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号

取下げの理由

　

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　　　経過欄

　

　

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。

　　　2　※印の欄は、記入しないでください。

様式第13号(第9条第2項関係)

許可等の申請取下げ届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　 　

(電話　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　印 　

許可を取り下げる許可等の別

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

受付年月日・番号

　　　　　年　　　月　　　日　　　　　第　　　　　号

取下げの理由

　

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　　　経過欄

　

　

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。

　　　2　※印の欄は、記入しないでください。

様式第14号(第10条関係)

　

　

届出済

届出第　　　　　　　号

平成　　年　　月　　日

　

筑太消組管理者

　

30ミリ

　

　

　

50ミリ

　

様式第15号(第11条第1号関係)

製造所等使用休止・再開届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

設置者

住所

　

氏名

(電話　　　　　　)　

設置場所

　

許可年月日

年　　月　　日

許可番号

第　　　　　号

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

休止期間

　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

使用再開年月日

　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

休止再開の理由

　

休止中の管理方法

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　3　※印の欄は、記入しないこと。

様式第16号(第11条第2号関係)

製造所等災害発生届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

災害発生場所

　

発生日時

　　　　年　　月　　日

午前・午後　　時　　分

施設の名称

　

許可年月日

年　　月　　日

許可番号

第　　　　　号

危険物の品名

最大数量

　

指定数量の　　　　倍

設置者の住所氏名

　

設置者又は占有者の住所氏名

　

危険物取扱者氏名

　

災害発生の状況

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　3　※印の欄は、記入しないこと。

様式第17号(第11条第3号関係)

製造所等変更届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

設置者

住所

　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

危険物の品名

最大数量

　

指定数量の　　　　　倍

変更又は補修の内容

　

変更又は補修の理由

　

着工予定期日

年　　月　　日

完成予定期日

年　　月　　日

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　3　変更内容について必要な図面を添付すること。

　　4　※印の欄は、記入しないこと。

様式第18号(第11条第4号関係)

製造所等危険作業届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

設置者

住所

　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

許可年月日

年　　月　　日

検査年月日

年　　月　　日

許可番号

第　　　　　号

検査番号

第　　　　　号

危険物の品名

最大数量

　

指定数量の　　　　　倍

作業の目的

　

作業期間

　　　　年　　月　　日　　時から　　　年　　月　　日　　時まで

消火設備

　

危険物取扱者

　

施行責任者

　

備考

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　3　工事部分に係る位置、構造、及び設備に関する図面並びに工事形態に応じた火災予防上の措置を記載した書類を添付すること。

　　4　※印の欄は、記入しないこと。

様式第19号(第11条第5号関係)

製造所等名称等変更届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

許可年月日

年　　月　　日

検査年月日

年　　月　　日

許可番号

第　　　　　号

検査番号

第　　　　　号

変更事項

変更前

　

変更後

　

変更の理由

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

様式第20号(第12条関係)

製造所等工事変更届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

設置者

住所

　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

許可年月日

年　　月　　日

検査年月日

年　　月　　日

許可番号

第　　　　　号

検査番号

第　　　　　号

変更内容

　

変更理由

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　3　※印の欄は、記入しないこと。

様式第21号(第14条第1項関係)

許可書等再交付申請書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　(電話　　　　　)　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

設置者

住所

電話　　　　　　　　　　　　

氏名

　

設置場所又は常置場所

　

設置・変更又は認可年月日

年　　月　　日

設置・変更又は認可番号

第　　　　　号

タンク検査年月日

年　　月　　日

タンク検査番号

第　　　　　号

再交付を申請する許可書等の別

　

再交付を申請する理由

　

備考

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　法人にあつては、その名称、代表者氏名、及び主たる事業所の所在地を記入すること。

　　2　※印の欄は、記入しないこと。

様式第22号(第15条関係)

実務経験証明書

氏名

(　　　　　年　　　月　　　日)

取り扱った危険物

種別

品名

第　　　　　　類

　

取り扱った期間

自　　　　　年　　月　　日

至　　　　　年　　月　　日

(　　　　　年　　　月)

製造所等の区分

(該当するものを○で囲むこと)

製造所　・　貯蔵所　・　取扱所

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　

　

　証明年月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

　

　事業所名

　

　

　所在地

　

　

　証明者　　　　職名

　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　(　　　　　)　　　　　　　　番

様式第23号(第16条関係)

地下タンク等圧力点検実施結果届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　 　

(電話　　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　印 　

設置者

住所

(電話　　　　　　)

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

許可年月日

年　月　日

許可番号

第　　　　　　号

完成検査年月日

年　月　日

完成検査番号

第　　　　　　号

点検年月日

年　月　日

異常の有無

有　　　　無

異常個所

　

点検方法

1　加圧試験　2　微減圧試験　3　微加圧試験　4　その他の方法

点検事業者

住所

　

事業者名

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。

　　　2　点検事業者において作成した地下タンク等定期点検実施結果報告書を添付してください。

　　　3　※印の欄は、記入しないでください。

様式第24号(第17条関係)

地下貯蔵タンク・地下埋設配管在庫管理計画届

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　 　

(電話　　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　印 　

製造所等

設置者

住所

(電話　　　　　　)

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

許可年月日

年　月　日

許可番号

第　　　　　　号

計画の状況

在庫管理者(職務)

(　　　　　　　　　　)

在庫管理組織

　

教育事項

　

在庫管理の方法

　

漏洩時の措置

　

その他必要な事項

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考　1　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。

　　　2　※印の欄は、記入しないでください。

様式第25号(第19条第1項関係)

　

　

手数料納入済

平成　　年　　月　　日

第　　　　　　号

　

金　　　　　　円也

　

　

　

　

30ミリ

　

　

　

　

　

50ミリ

　

　

　

　

様式第26号(第20条関係)

資料提出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

設置者

住所

　

氏名

　

設置場所

　

製造所等の別

　

貯蔵所又は取扱所の区分

　

危険物の品名

最大数量

　

指定数量の　　　　　倍

変更・補修の内容

　

変更・補修の理由

　

変更・補修の期間

　　　　　年　　月　　日　〜　　　　　年　　月　　日

備考

　

※　受付欄

※　経過欄

　

　

備考1　この用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名、主たる事業所の所在地を記入すること。

　　3　変更内容について必要な図面を添付すること。

　　4　※印の欄は、記入しないこと。